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糖尿病治療のおはなし

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適切な血圧管理を求めて

Medical Tribune 2010年12月16日 特別企画
提供:ファイザー株式会社
東東京エリア 編

脳心血管イベント発症抑制を目指して、高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)に準じた高血圧治療が実践され、臨床実績が蓄積されつつある。
そんな背景の下、わが国でも長時間作用型Ca拮抗薬「ノルバスク(R)10mg錠」が発売された。
「ノルバスク(R)10mg錠」が発売された。
アムロジピン10mg/日の使用経験をもとに、第一線で活躍する高血圧治療エキスパート各氏に語り合っていただいた。



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降圧目標値の達成率は、合併症があると厳しく、病態に応じた降圧と、患者さんへの治療啓発が必要

小川 わが国における高血圧と脂質異常症治療の実態を調べたJ-GAP2によると、高血圧患者さんの約半数はコントロール不十分でした。さ らに病態別にみると、高齢者は良好にコントロールされているものの、若・中年者や、糖尿病、腎疾患、心筋梗塞といった合併症例では、1/4程度しか降圧目 標に到達してい ません(図1)。J-GAP2の結果を、皆さんの臨床実感と比べるといかがですか。
冨地 私の施設では、高齢者と若・中年者の割合はおおむね半々です。降圧目標値は、高齢者では8割が達成されていまが、若・中年者や、糖尿病、心疾患、慢性腎臓病(CKD)を合併した患者さんの場合は、いずれも約半数と、血圧コントロールは十分ではありません。
田村 私の施設では、J-GAP2と同程度です。高齢者は生活が規則正しく、高血圧治療の認識がかなり高い人が少なくありません。毎日、家庭血圧を測定・記録されたり、治療意欲が高い方は、コントロールも良好です。
一方、若・中年者は仕事が忙しく、生活が不規則なため、服薬コンプライアンスが悪い傾向があります。中には、まだ治療が必要ではないと考えている方も案外多く、大きな問題です。
山上 近年、降圧目標達成率は向上しており、私の施設では、6~7割がコントロール良好です。
しかし私が専門としている腎臓病や糖尿病を合併している高血圧患者さんでは、早期からの十分な治療に同意が得られない、治療薬の選択が難しいなどの問題から、4割程度しかコントロールできていないのが実状です。
 私も糖尿病が専門です。糖尿病合併高血圧患者さんに対しては、臓器保護や蛋白尿の改善を期待してARBを投与していますが、単剤では降 圧目標を達成するのが難しく、通常、多剤を併用しています。併用薬としては、降圧効果と医療経済面を考慮して、主にアムロジピンを使っています。
山上 JSH2009では、ARBが糖尿病合併高血圧の第一選択薬になっていますが、単剤では降圧目標達成は難しいですね。降圧効果を考えると、アムロジピンは極めて有効な降圧薬だと思います。
田村 血圧コントロールに難渋する患者さんには、脳心血管疾患を合併している方が多く含まれます。アムロジピンでしっかり血圧をコントロールすることは、臓器保護に結び付くと思います。
小川 糖尿病や心疾患といった合併症があるとコントロールが難しく、そのため、降圧効果を重視して、アムロジピンが使用されているようですね。



≪図1≫
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アムロジピンは高い血圧をしっかり下げ、低い血圧は下げすぎない、適切な降圧効果を有する薬剤

小川 降圧目標の達成には、厳格な降圧力が求められます。その実現を目指して、アムロジピンは、2009年に10mg/日までの増量が承認されました。アムロジピンの実臨床での有用性を確認した、SUPER10 (the research to substantiate the power of amlodipine 10mg)では、アムロジピン5mg/日から10mg/日への増量によって、収縮期血圧がさらに10mmHg以上低下しベースラインの血圧別の降圧度では、高い血圧はきちんと下げ、低い血圧は下げすぎないという結果が報告されています(図2)。
山上 私も160mmHgを超える症例では、アムロジピンを10mg/日まで増量し、SUPER10と同様の降圧効果を実感しています。ただ、アムロジピンを10mg/日まで増量するか、他の降圧薬を併用するかは、合併症を勘案して判断しています。
 アムロジピン10mg/日は、高い血圧でも2週間ぐらいでしっかり下げてくれる、スムーズな降圧力が認められます。実臨床では、降圧効果を実感してもらうことが、患者さんとの信頼関係の構築に不可欠なので、降圧効果の手応えを比較的速やかに体感することができ、降圧目標の達成が期待できる、優れた降圧力を持つアムロジピンは、ファーストチョイスと考えています。
田村 低い血圧でも過降圧が起こりにくいのは、実臨床では、とても有意義ですね。一方、循環器疾患を持つ患者さんの場合は、高い血圧が脳心血管イベントの発症に関与するというエビデンスが数多く報告されていますので、私は、早期からの厳格な降圧を重視しています。
まず、血圧を下げるために必要な用量の降圧薬を投与し、それから用量の調整や、併用を考慮しますが、アムロジピンはその基本薬として有用ですね。
冨地 私は実際には、SUPER10で示された、収縮期血圧130 ~140mmHg程度の高血圧に アムロジピン10mg/日を投与した経験はありませんので、この研究での過降圧が起こりにくいという結果は、興味深いです。5mg/日で下がった血圧は維持されたままで、10mg/日に増量すれば、さらなる降圧効果が望めるのですから、非常に使いやすい降圧薬だと思います。




≪図2≫
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アムロジピンは、服薬時間にかかわらず、安定した高圧を現出する

小川 アムロジピンは血中半減期が39時間と長い降圧薬ですが、最近、アムロジピンを朝、夕、就寝前のいずれに服薬しても、降圧効果が変わらないという報告が出ました(図3)。この結果からは、早朝高血圧やnon-dipper, dipper, riserといった血圧の日内変動がある患者さんでも、安定した降圧効果が望めると示唆されますね。実臨床での印象はいかがですか。
冨地 私は、家庭血圧のコントロール状況が不十分であれば、副作用に留意しながら、アムロジピン5mg/日を10mg/日まで漸増しています。増量時には、朝・夕に分けて投与することもありますが、先ほどのデータのように早朝の高い血圧をしっかり下げ、夜間の過降圧の心配がなければ、朝1回の投与を検討したいと思います。
 私は、早朝高血圧を抑えるために、患者さんによってはアムロジピン5mgを朝・夕2回投与することがあり、患者さんに合わせて決めています。
田村 私は、アムロジピン5mg/日とARBの併用で降圧不十分な症例に、10mg/日まで増量していますが、今までは、早朝高血圧のような血圧の日内変動がある場合は、アムロジピン5mgを朝・夕2回で処方していました。しかし、朝1回でも血圧コントロール状況は変わらないことが分かってきたので、最近は朝1回、5mg錠を2錠にしています。このデータは、私の処方の裏づけになりますね。血圧の日内変動を安定させるためには、アムロジピンに利尿薬やその配合剤、抗アルドステロン薬を併用することも有効だと思います。
小川 皆さんは、どのような場合に併用療法を行っていますか。
 私は難治性の高血圧にアムロジピンと抗アルドステロン薬を併用しています。
山上 モーニングサージがある場合、アムロジピン5mg/日に、αブロッカーか利尿薬の併用を検討します。 ARBは十分な降圧効果が得られないことや、心筋梗塞などの副作用が懸念されることから、使用を躊躇することがあります。
田村 アムロジピンは狭心症の治療薬でもありますから、心臓への悪影響を考える必要はなく、安心して使えますね。
小川 確かに心筋梗塞の患者さんの半数以上が高血圧を合併しているので、心臓に負担をかけないことは重要だと思います。
 私の経験では、アムロジピンは1Omg/日への増量時の副作用が少ないと感じています。安全性の面からも、アムロジピンは使いやすいですね。




≪図3≫
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アドヒアランスの改善と、降圧目標達成を目指した治療に、「ノルバスク(R)10mg錠」は大きな期待

小川 この度、ノルバスク(R)10mg錠が発売されました。みなさんは何を期待して、どのような患者さんに処方しますか。
冨地 まずは、若・中年者でII度以上の高血圧(160/100mmHg以上)に使います。そして、年齢や合併症を考慮して、より良い血圧コントロールを目指した使い 方をしたいと思います。
 働き盛りの年代では、朝1回の服薬で十分な降圧効果が得られることが、治療意欲の継続に必須です。ノルバスク(R)10mg錠は、1錠でそれが期待できるの で、アドヒアランスや医療経済面でも、スタンダードな処方になっていくと思います。
また、10mg錠は、用量が2倍になっても、剤型は5mg錠とほとんど変わらない大きさなので、患者さんに服薬の負担がかからず、勧めやすいですね。
田村 私の施設では、患者さんは平均2.5剤を服用していますが、血圧のコントロールが不十分な場合は、ノルバスク(R)5mg錠を1錠増やしていました。ノルバスク(R)10mg錠の登場で、5mg 2錠が10mg 1錠になり、かつ服薬時間も選ばずに服用できるので、服薬コンプライアンスが大きく改善し、それがひいては、降圧目標達成率の向上につながると期待しています。 さらに血圧の日内変動がある場合は、ノルバスク(R)10mg錠をベースとして、レニン・アンジオテンシン・アルドステロンや食塩の関与を考慮しての、RAA系降圧薬や利尿薬の併用を考慮すれば、安定した血圧コントロールができると思います。
山上 私の場合は、今までは、アムロジピン5mg/HにARBを併用することが多く、10mg/日まで増量するケースはあまりありませんでしたが、みなさんのお話を伺って、10mg錠をぜひ試して、さらなる降圧目標達成を目指したいと考えています。
小川 錠剤数を増やすことなく、かつ適切な降圧力を持つノルバスク(R)10mg錠の登場は、アドヒアランスの改善や降圧目標値達成を実現すると期待できますね。今後の高血圧治療に有力な降圧薬が登場したと歓迎しています。
 

本特別企画はファイザー株式会社の提供です